Jak dlouho se musí uchovávat dokumentace o pacientovi?
Vést, zpracovávat a uchovávat zdravotnickou dokumentaci je zákonnou povinností poskytovatele zdravotních služeb. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v § 53 odst. 1 vymezuje zdravotnickou dokumentaci jako soubor informací vedených, zpracovávaných a uchovávaných poskytovatelem za účelem poskytování zdravotních služeb konkrétnímu pacientovi.
Podle § 54 je poskytovatel povinen zdravotnickou dokumentaci vést, zpracovávat a uchovávat, a to s výjimkou poskytování lékárenské péče v lékárně a některých zdravotních výkonů v rámci preventivní péče mimo zdravotnické zařízení, podle § Ha. § 69 písm. f) téhož zákona pak svěřuje úpravu doby uchování, vyřazování a zničení prováděcímu právnímu předpisu. Tím je vyhláška č. 444/2024 Sb., o zdravotnické dokumentaci, účinná od 1. ledna 2025.
Na první pohled se může zdát, že odpověď je jednoduchá. Vyhláška v § 13 odst. 1 a ve společných ustanoveních přílohy č. 3 skutečně stanoví obecné pravidlo, podle něhož se zdravotnická dokumentace uchovává 5 let, není-li dále stanoveno jinak. Právě dovětek „není-li dále stanoveno jinak“ je ale pro praxi rozhodující. Podle § 13 odst. 2 totiž doba uchování obecně začíná běžet až 1. ledna kalendářního roku následujícího po dni, kdy byl ve zdravotnické dokumentaci proveden poslední záznam, avšak příloha č. 3 může určit jinou rozhodnou událost. A pokud je takových událostí u jedné kategorie více, použije se ta, která nastane nejdříve, je-li poskytovateli známa; příloha zároveň pamatuje i na situaci, kdy se lhůta odvíjí od úmrtí pacienta, ale poskytovatel datum úmrtí nezná.
Rozdíly jsou patrné už v ambulantní péči. U registrujícího poskytovatele ve všeobecném praktickém lékařství se dokumentace uchovává 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo od úmrtí pacienta. U praktického lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie se k tomu přidává, že je to 10 let od dosažení 19 let věku pacienta. Naproti tomu u registrujícího poskytovatele v oboru zubní lékařství a v oboru gynekologie a porodnictví činí doba uchování 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi. U ostatní ambulantní péče platí rovněž 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb, zatímco u ambulantní péče poskytované v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování je lhůta 10 let a u pacienta s nařízeným ochranným léčením 30 let, vždy po posledním poskytnutí zdravotních služeb. Tyto lhůty vyplývají z přílohy č. 3, z části upravující zdravotní péči poskytovanou registrujícím poskytovatelem, ostatní ambulantní péči a ambulantní péči související s léčbou duševních poruch a poruch chování.
Ještě delší doby uchování se uplatní u lůžkové péče. U lůžkové péče se zdravotnická dokumentace uchovává 40 let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od jeho úmrtí; u následné a dlouhodobé lůžkové péče 20 let od ukončení poslední hospitalizace nebo 10 let od úmrtí pacienta. U jednodenní péče činí lhůta 10 let od posledního poskytnutí jednodenní péče nebo 10 let od úmrtí pacienta a u lázeňské léčebně-rehabilitační péče 5 let od ukončení této péče. Vyhláška současně stanoví samostatné lhůty i pro jednotlivé části zdravotnické dokumentace: například zprávy z laboratorních a dalších pomocných vyšetření se uchovávají 5 let od provedení vyšetření. Pokud přitom jedna zdravotnická dokumentace nebo její jednotlivé části podléhají různým dobám uchování, určí se podle § 13 odst. 3 rozhodná doba podle nejdelší lhůty, ledaže se jednotlivé části posuzují samostatně. Po uplynutí doby uchování proces zpravidla nekončí automatickým zničením dokumentace. Podle § 14 vyhlášky musí poskytovatel zdravotních služeb nejprve posoudit, zda je zdravotnická dokumentace ještě potřebná pro další poskytování zdravotních služeb. Teprve poté může podle § 15 vypracovat návrh na vyřazení a připojit seznam zdravotnické dokumentace k vyřazení. Další postup při výběru archiválií se uplatní v rozsahu stanoveném právními předpisy. Zdravotnická dokumentace, která nebude vybrána jako archiválie, se podle § 17 zničí tak, aby v listinné podobě nebyla možná rekonstrukce ani identifikace obsahu a aby v elektronické podobě byla smazána z elektronického systému poskytovatele i z dalších úložišť; záznam o zničení se uchovává 40 let.
Odpověď na otázku, jak dlouho musí poskytovatel zdravotních služeb uchovávat zdravotnickou dokumentaci pacienta, tedy není jednotná. Pětiletá lhůta je pouze základním pravidlem. Vždy je třeba posoudit, o jaký druh péče nebo jakou část zdravotnické dokumentace jde, a současně určit, od jaké konkrétní události začne běžet doba uchování. Teprve z této kombinace plyne správná lhůta podle vyhlášky č. 444/2024 Sb.
Zdroj: zdravotnictvi-medicina
