INFO: Ochranný limit u pojištěnců s přiznanou invaliditou

Jaké dokumenty musí pojištěnec doložit zdravotní pojišťovně, aby oznámil svou invaliditu a měl správně nastavený ochranný limit na doplatky za léky? Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, spolu se zákonem o léčivech a zákonem o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, přinesla zásadní změnu v evidenci započitatelných doplatků v lékárnách. 

Od roku 2025 platí, že pokud pojištěnec dosáhl ochranného limitu, přestává započitatelné doplatky v lékárně platit. Lékárna automaticky vykáže částku nad ochranný limit k úhradě zdravotní pojišťovně. Tímto se nahradila dřívější praxe, kdy pojišťovny vracely pojištěncům přeplatky nad ochranný limit zpětně na bankovní účet nebo poštovní poukázkou.

Součástí novely je také doplnění přechodných ustanovení zákona, která se týkají předávání údajů do systému eRecept o pojištěncích pobírajících invalidní důchod pro invaliditu III. stupně nebo o pojištěncích, kteří byli uznáni invalidními ve II. nebo III. stupni bez nároku na invalidní důchod. 

Může se stát, že ochranný limit není automaticky nastaven na správnou výši, například pojištěnec má nárok na snížený limit 500 Kč, ale systém eviduje limit 5 000 Kč. Tento problém je častější u invalidních pojištěnců, neboť Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ) nemusí mít v evidenci všechny potřebné informace. Pojištěnec by měl proto své zdravotní pojišťovně doložit dokumenty, jež potvrzují stupeň jeho invalidity. Pojišťovna následně údaje do systému eRec

Ochranným limitem se rozumí maximální možná částka, kterou pojištěnec v daném kalendářním roce za započitatelné doplatky může uhradit. Jeho výše je daná zákonem o veřejném zdravotním pojištění a liší se podle věku pojištěnců. U dětí mladších 18 let a u pojištěnců starších 65 let je hranice ročního limitu na započitatelné doplatky stanovena na 1 000 Kč. 

Pro dospělého člověka je limit nastaven na 5 000 Kč. U pojištěnců nad 70 let (včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku) a invalidních pojištěnců, tedy osob ve III. stupni invalidity s přiznaným důchodem a osob ve II. nebo III. stupni bez přiznaného důchodu, je limit stanoven na 500 Kč.

Kdo má nárok na snížený ochranný limit z důvodu invalidity?

Nárok na snížený ochranný limit z důvodu invalidity mají tyto skupiny pojištěnců:

pojištěnci zařazení ve III. stupni invalidity a pobírají důchod pro tuto invaliditu,
pojištěnci uznaní invalidními ve II. nebo III. stupni, ale není jim vyplácen.

Aby pojištěnec mohl uplatnit svůj nárok na snížený ochranný limit, musí zdravotní pojišťovně předložit některý z těchto dokumentů, který potvrzuje stupeň invalidity:

kopii rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu III. stupně,
kopii posudku o posouzení zdravotního stavu, na jehož základě byl pojištěnec uznán invalidním ve II. nebo III. stupni.

Odkdy bude ochranný limit snížen?

Ochranný limit bude pojištěnci snížen na základě doložení zdravotní pojišťovně. Rozhodné je datum převzetí na pobočce VZP, datum poštovního razítka či odeslání e-mailu atd. Limit se však nesníží okamžitě, ale až od 1. dne kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém byl údaj o invaliditě nebo invalidním důchodu zaevidován v informačním systému eRecept. 

V případě, že by pojištěnec svůj nárok nenahlásil, zdravotní pojišťovna mu nemůže limit snížit a na pojištěnce se tak i nadále bude vztahovat ochranný limit dle věkové kategorie.

Jak je to v případě zastupování osoby s přiznanou invaliditou s omezenou svéprávností?

Za osoby s přiznanou invaliditou s omezenou svéprávností (včetně dětí do 18 let) záležitost vyřizuje (podepisuje formulář a dokládá potřebné dokumenty) zastupující osoba. Také instituce, jíž byl pojištěnec s přiznanou invaliditou svěřen do péče (dětský domov, zařízení sociálních služeb apod.), musí doložit svěření daného pojištěnce do péče.

Zastupující osoba musí doložit dokument dokládající vazbu k zastupované osobě:

zákonný zástupce (rodič) – rodný list dítěte,
opatrovník – listinu o jmenování opatrovníka nebo rozsudek soudu při zastupování opatrovníkem,
poručník – rozsudek soudu o výkonu poručnictví,
osvojitel – rozhodnutí soudu o osvojení.
 
Je nutné žádat o snížení opakovaně?

O snížený ochranný limit není nutné žádat každoročně. Jiná situace však nastává v případě změny zdravotní pojišťovny – pojištěnec musí při každé změně zdravotní pojišťovny hlásit invaliditu nové zdravotní pojišťovně.

Přestal jsem podmínky splňovat, musím to hlásit?

Pokud již dříve pojištěnec zdravotní pojišťovně svůj nárok nahlásil a dojde u něj k nějaké změně, např. změně stupně invalidity, musí tuto změnu nahlásit zdravotní pojišťovně. I k tomuto oznámení je potřeba doložit kopii příslušného rozhodnutí. Lhůta pro oznámení je do 8 dnů ode dne nabytí právní moci rozhodnutí.

Zdroj: Aktivnizivot.cz a Helpnet.cz