Skvělý článek Helpnetu: Je to vaše noha a vy se za ní musíte bít

Pacient jde do nemocnice často s představou, že ho bude operovat konkrétní lékař a že právě tento lékař bude hlavní osobou odpovědnou za všechno, co se kolem něj bude dít. Jenže nemocniční realita bývá jiná. Operace není výkon jednoho člověka. Je to celý řetězec navazujících úkonů, služeb, předání, kontrol, rutinních postupů.

Podílí se na nich mnoho jak zdravotníků, tak i nezdravotnických pracovníků. Na operačním sále se běžně potkávají operatér, případně asistenti, anesteziolog, anesteziologická sestra, instrumentářka, obíhající sestra, sanitář, pracovníci sterilizace a podle typu výkonu také další odborníci, například rentgenový asistent. Sanitář pomáhá s přesunem na operační stůl, anesteziolog se sestrou zajišťují anestezii, operatéři provádějí výkon a sterilizační provoz připravuje nástroje a zdravotnické prostředky. Jiný nemocniční popis průběhu operace připomíná, že některé výkony vyžadují i rentgen přímo na sále nebo rychlé vyšetření vzorku tkáně.

Tato „mašinérie“ není sama o sobě špatná. Naopak, bez rozdělení rolí, standardů a rutiny by moderní medicína nemohla bezpečně fungovat. Problém může nastat ve chvíli, když není standardní pacient: když má starší úraz, omezenou hybnost, jinak reaguje na bolest, potřebuje odlišnou manipulaci, hůře komunikuje, má sluchové postižení, kognitivní potíže nebo prostě jen nespadá do obvyklého scénáře, podle něhož je nemocniční provoz nastavený.

Operatér není celý systém

Pacient často vnímá hlavního operatéra jako člověka, který „má všechno na starosti“. Ve skutečnosti operatér provede zákrok, ale mnoho dalších věcí se odehrává mimo něj. Pooperační sledování, tlumení bolesti, noční služby, převazy, manipulace, sádrování, rehabilitace nebo řešení akutní potíže mohou zajišťovat jiní členové týmu.

To neznamená, že operatér nenese odpovědnost za svůj výkon. Znamená to, že pacientova zkušenost s operací vzniká z práce celého řetězce lidí. Jeden zdravotník může pracovat výborně, ale pokud se stane, že se informace nepředá dál, pacient přesto může zažít selhání systému.

Právě proto by se při hodnocení péče nemělo mluvit pouze o tom, zda byl zákrok technicky úspěšný. Pro pacienta je stejně důležité, zda systém reagoval na jeho bolest, zda někdo respektoval jeho omezení, zda s ním lidé mluvili srozumitelně a zda se v péči neztrácely informace.

Informace je v dokumentaci, ale ne v informaci o zdravotní péči

Zdravotnická dokumentace obsahuje důležité údaje. Může, mělo by a musí v ní být zapsáno, že pacient má starý úraz, omezený rozsah pohybu, trvalou bolest, implantát, alergii, specifickou reakci na léky nebo jinou okolnost, která má vliv na péči. Jenže samotný zápis nestačí. Podstatné je, zda se tato informace dostane včas ke konkrétnímu člověku, který právě s pacientem pracuje, podává mu lék, rozhoduje o bolesti nebo přebírá službu.

Právě předávání informací je jedním z kritických míst nejen naší zdravotní péče. Světová zdravotnická organizace (WHO) proto zařadila komunikaci při předávání pacienta mezi podstatné doporučené postupy pro bezpečnost pacientů. Snaha je snížit riziko, že se při střídání služeb, předání mezi pracovišti nebo změně týmu ztratí důležitá informace.

V praxi to znamená jednoduchou věc: nestačí, že „to je někde napsané“. Důležité je, aby to věděl člověk, který právě stojí u lůžka.

Rutina pomáhá, ale také ubližuje

Rutina je ve zdravotnictví nutná. Chrání pacienta před chaosem. Pomáhá, aby se před operací zkontrolovala identita pacienta, správná strana výkonu, dokumentace, alergie, anestezie, poloha na stole nebo sterilita prostředí. Ministerstvo zdravotnictví ČR proto vytvořilo Národní ošetřovatelské postupy, které mají sloužit ke sjednocení kvality ošetřovatelské péče a jako minimální doporučení, podle nichž si poskytovatelé zdravotní péče vytvářejí postupy vlastní.

Jenže rutina má i druhou stránku. Pokud se z ní stane mechanický návyk, může přestat být viděn konkrétní člověk. Typickým příkladem může být situace, kdy zdravotnický pracovník manipuluje s pacientovou končetinou podle běžného postupu, protože je na něj zvyklý, ale nevšimne si, že pacient má dlouhodobé omezení po starším úrazu a že nohu už prostě narovnat do běžné pozice při sádrování nelze. Taková situace nemusí vzniknout ze zlé vůle. Může vzniknout právě z provozní samozřejmosti: „takhle se to dělá vždycky“.

A právě tady začíná otázka, zda zdravotnictví umí zachytit pacienta, který vybočuje z mantinelů běžného případu.

Procesní slepota: systém vidí postup, ale ne vždy člověka

Zdravotnictví je postavené na postupech. A je to tak správně. Bez pravidel, kontrolních seznamů, dokumentace a navazujících procesů by nebylo možné zajistit bezpečnou péči o velké množství pacientů. Zdravotníci zároveň pracují pod značným tlakem. Personálu bývá málo, provoz je náročný, pacientů mnoho a rozhodnutí se často musí dělat rychle.

Právě proto je potřeba mluvit nejen o chybě jednotlivce, ale i o tom, čemu by se dalo říci procesní slepota. Tedy situace, kdy systém sice správně sleduje předepsaný postup, ale hůře zachytí konkrétní odlišnost konkrétního pacienta. Zdravotník vidí výkon, diagnózu, standardní postup a dokumentaci. Pacient ale přichází se svým tělem, předchozími úrazy, bolestí, omezením, strachem a zkušeností, kterou nemusí být jednoduché vměstnat do běžné kolonky.

Jeden zkušený uznávaný ortoped kdysi řekl větu, která v této souvislosti zní velmi přesně: „Je to vaše noha, tak se musíte za ni bít.“ Nemyslel tím, že pacient má bojovat proti zdravotníkům. Spíše připomněl, že pacient zná své tělo v některých ohledech nejlépe a že důležitá informace se někdy v provozu může ztratit, i když ji pacient už jednou sdělil.

To je podstatný rozdíl. Cílem nemá být nedůvěra ke zdravotníkům, ale aktivní spolupráce. Pacient nemusí „rozumět medicíně lépe než lékař“. Ale může velmi dobře vědět, že v určité poloze díky operačnímu zákroku z minulosti už nohu nenarovná, že určitý pohyb mu způsobuje ostrou bolest, že po starém úrazu nemůže ležet v běžné poloze.

Zdravotníci se přirozeně opírají o dokumentaci. Co je zapsáno, to lze předat, ověřit, doložit a odborně uchopit a zejména „neublížit“ pacientovi. Problém nastává ve chvíli, kdy se pacientova skutečnost nevejde jen do jedné poznámky v dokumentaci, nebo když se informace sice zapíše, ale nedostane se k člověku, který právě pacienta polohuje, sádruje, převáží, tlumí mu bolest nebo přebírá noční službu.

Pooperační bolest jako test systému

Velmi citlivou oblastí je pooperační bolest. Pacient může mít dopředu předepsané běžné léky podle očekávaného průběhu. Pokud ale bolest po operaci výrazně zesílí nebo na běžné léky nereaguje, nejde jen o nepříjemnost. Je to důležitá informace o aktuálním stavu pacienta.

Podstatné je, kdo tuto informaci vyhodnotí. Sestra, která o bolesti opakovaně slyší? Službu konající lékař? Anesteziolog? Operatér? A jak se při předání služby zajistí, že se další směna dozví, že pacient už několik hodin hlásí bolest, kterou se nedaří zvládnout?

V praxi se přitom může stát, že zdravotník míru bolesti posuzuje spíše podle vlastního odhadu než podle toho, co pacient skutečně říká. Může vycházet ze zkušenosti, že někteří pacienti bolest popisují dramaticky nebo že si stěžují víc, než odpovídá obvyklému průběhu po daném výkonu. Jenže právě u bolesti je takový přístup rizikový. Nemělo by platit spíše pravidlo, že je bezpečnější pacientovi věřit, i kdyby bolest popisoval přehnaně, než přehlédnout stav, který může signalizovat komplikaci?

Právo pacienta není jen právo na odborně provedený zákrok. Zákon o zdravotních službách výslovně uvádí právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni a také právo na úctu, důstojné zacházení, ohleduplnost a respektování soukromí. Ministerstvo zdravotnictví tato práva uvádí mezi pacientovými základními právy.

Národní zdravotnický informační portál k tomu dodává, že náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů při respektování individuality pacienta, konkrétních podmínek a objektivních možností.

To je důležité. Individualita pacienta není laskavost navíc. Je součástí dobré péče.

Když pacient nechce útočit, ale potřebuje dát zpětnou vazbu

Mnoho pacientů ve skutečnosti nechce „podávat stížnost“. Nechtějí útočit na lékaře, zpochybňovat operaci ani vyvolávat konflikt. Často chtějí hlavně předat zpětnou vazbu: upozornit na místo, kde se v péči něco zadrhlo, kde se ztratila informace, kde jejich omezení nebylo vzato vážně v potaz nebo kde měli pocit, že je systém neslyší.

To je důležitý rozdíl. Zpětná vazba nemusí být útok. Může být snahou popsat konkrétní situaci a pomoci tomu, aby se podobná věc příště neopakovala. Pacient může říci: tady se mnou někdo manipuloval podle rutiny, která pro mě nebyla vhodná. Tady se bolest brala jako obtěžování, ne jako signál. Tady se informace nepředala dál. Tady komunikace selhala.

Právní jazyk je však v tomto směru užší a tvrdší. Zákon o zdravotních službách pracuje především s pojmem stížnost. Pacient může podat stížnost proti postupu poskytovatele při poskytování zdravotních služeb nebo proti činnostem, které s poskytováním zdravotních služeb souvisejí. V první úrovni se taková stížnost podává poskytovateli, proti kterému směřuje. Pokud pacient nesouhlasí s jejím vyřízením, může se obrátit na příslušný správní orgán, který poskytovateli udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb.

To ale neznamená, že pacient musí psát útočný text nebo vše formulovat jako obvinění. I stížnost může být věcná, klidná a popisná. Může mít podobu zpětné vazby, jen je dobré vědět, že v právním systému se pro ni používá právě pojem stížnost.

Další důležitou informací je, že podání stížnosti nesmí být pacientovi na újmu. Ministerstvo zdravotnictví ve svém metodickém stanovisku uvádí, že poskytovatel zdravotních služeb nesmí podání stížnosti použít jako důvod k negativnímu postoji k pacientovi, odmítnutí přijetí do péče nebo ukončení péče.

Nestandardní pacient není problém. Je to realita

Zvlášť pro lidi se zdravotním postižením, chronickým onemocněním, následky úrazu nebo komunikační bariérou je „nestandardnost“ běžnou součástí života. Někdo neslyší pokyny. Někdo potřebuje odezírat. Někdo má omezenou hybnost. Někdo nemůže být uložen do běžné polohy. Někdo jinak reaguje na bolest. Někdo má zkušenost, že mu zdravotníci nevěří, protože jeho potíže nejsou na první pohled vidět.

Zdravotnictví by s tím mělo počítat. Ne jako s komplikací provozu, ale jako s normální součástí péče.

Nejde o to, aby se zrušily standardy. Jde o to, aby standardy měly místo pro výjimku. Aby se před manipulací s pacientem někdo zeptal. Aby se informace o omezení neztratila v dokumentaci. Aby při střídání směn nezmizela bolest, která byla hlášena už předchozí službě. Aby pacient nebyl „trestán“ za to, že neodpovídá představě běžného pacienta.

Pacient má také odpovědnost

Vybočení z běžného průběhu péče nemusí být jen na straně zdravotnického systému. I pacient se může chovat způsobem, který péči komplikuje. Může například nerespektovat zákaz kouření, nedodržet doporučený klidový režim, zatajit důležitou informaci, odejít z oddělení bez domluvy nebo nedodržet pokyn, který mu byl srozumitelně vysvětlen.

Takové jednání může mít zdravotní následky a zdravotníci mají právo je brát vážně, zapsat do dokumentace a pacienta znovu poučit.

V současném zdravotnickém provozu může být pro zdravotníky obtížné rozlišit, kdy pacient přináší věcnou a důležitou informaci o svém těle, a kdy pouze přichází s dojmy, obavami nebo informacemi vyčtenými z internetu. I to je realita dnešní medicíny. Mnozí pacienti můžou mít pocit, že po několika vyhledáváních rozumějí svému stavu lépe než odborník.

Ani pokud pacient poruší režim, nemělo by to vést k neprofesionální reakci na jeho chování. Pokud například nedodržel klidový režim nebo jiné doporučení, neznamená to, že přestává mít právo na důstojné zacházení, tlumení bolesti, vysvětlení dalšího postupu a odbornou péči. Znamená to spíše, že je potřeba jasně oddělit dvě věci: odpovědnost pacienta za vlastní chování a odpovědnost zdravotnického systému za to, jak na vzniklou situaci reaguje. Dobrá péče má umět pojmenovat rizikové chování pacienta, ale zároveň neztratit profesionalitu.

Právě proto je vhodné, aby pacient své důležité informace sděloval co nejkonkrétněji. Nejen „tohle mi nedělejte“, ale například: „po starém úrazu tuto nohu nenarovnám, prosím, je to zapsané v dokumentaci, můžete to ověřit?“ Nejen „mám velké bolesti“, ale: „bolest je silnější než před třemi hodinami, běžné léky nezabraly, bolest je na stupnici 8 a neustupuje.“ Taková informace je pro zdravotníky použitelnější a zároveň pomáhá odlišit skutečný problém od obecné nespokojenosti nebo třeba i od „špatné nálady“ pacienta.

Proč může pomoci „advokát pacienta“

U vážnějších výkonů, hospitalizací nebo komplikovanějších stavů může být velmi užitečné, aby pacient nebyl na komunikaci se zdravotnickým systémem sám. Někdy se tomu neformálně říká mít s sebou „advokáta“. Nemusí jít o právníka. Může to být manželka, manžel, rodič, dospělé dítě, přítel nebo jiný blízký člověk, kterému pacient důvěřuje.

Není to ostuda ani projev slabosti. Pacient v nemocnici  není ve své běžné síle. Může být vyčerpaný, vystrašený, pod vlivem léků, po narkóze, v bolesti nebo zahlcený informacemi. Může špatně slyšet, hůře rozumět, bát se zeptat nebo nedokázat včas formulovat, co je pro něj důležité. V takové chvíli může blízký člověk pomoci tím, že se zeptá, připomene zásadní omezení, zapíše si informace, ověří další postup nebo klidně a věcně upozorní, že pacient něčemu nerozuměl.

Takový doprovod by neměl zdravotníky nahrazovat, poučovat ani s nimi bojovat. Jeho role je jiná: pomoci pacientovi, aby nezůstal v systému sám a aby se důležité informace neztratily. Zvlášť u lidí se zdravotním postižením, seniorů, pacientů se sluchovým postižením, kognitivními potížemi, chronickým onemocněním nebo následky starších úrazů může být přítomnost blízké osoby zásadní.

Rodinný příslušník nebo jiný doprovod může být užitečný i proto, že pacient sám často nechce „obtěžovat“. Nechce být za problémového, nechce si stěžovat, nechce působit nedůvěřivě. Jenže někdy je právě věcně položená otázka nebo klidné připomenutí důležité informace tím, co pomůže předejít nedorozumění.

Co by mohlo pomoci

Pomoci mohou i zdánlivě jednoduché věci. Viditelně zapsat klíčová omezení pacienta. Aktivně je předávat při střídání služeb. Před manipulací s tělem se zeptat, co pacient zvládne a co už ne. Brát bolest jako informaci, ne jako projev nespokojenosti. U pacientů se sluchovým postižením ověřit, zda skutečně rozuměli pokynům. U pacientů s dlouhodobým postižením brát vážně jejich vlastní znalost těla.

Stejně důležité je ptát se, zda byla informace skutečně předána dál.

Pacient po operaci není jen „koleno“, „kyčel“, „kotník“ nebo „lůžko číslo pět“. Je to člověk s historií těla, předchozími úrazy, bolestí, strachem, komunikačními potřebami a právem na důstojné zacházení.

A právě podle toho se pozná kvalita systému. Nejen podle toho, jak zvládá běžný postup, ale podle toho, jak reaguje, když se běžný postup pro konkrétního člověka nehodí.

Nestandardní pacient není výjimka, která systém obtěžuje. Je to běžná součást zdravotnictví. Každý člověk má jiné tělo, jinou historii, jinou bolest a jiné komunikační možnosti. Dobrá péče proto není jen technicky správně provedený výkon, ale také schopnost systému slyšet pacienta ve chvíli, kdy se nevejde do běžného postupu.

Kam se obrátit, když pacient není spokojený s péčí

Nejprve na samotného poskytovatele zdravotních služeb – Stížnost se podle zákona podává nejprve poskytovateli, proti kterému směřuje, tedy například nemocnici, ambulanci nebo jinému zdravotnickému zařízení. Portál veřejné správy.
Pokud pacient nesouhlasí s vyřízením stížnosti – Může se obrátit na příslušný správní orgán, který poskytovateli udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb. U nemocnic a ambulancí to bývá zpravidla krajský úřad nebo Magistrát hlavního města Prahy podle sídla poskytovatele. Státní správa.
Nemocniční ombudsman nebo pacientský ombudsman – Některé nemocnice mají svého ombudsmana nebo kontaktní místo pro řešení podnětů pacientů. Ministerstvo zdravotnictví vydalo metodický pokyn k vyřizování stížností s využitím institutu nemocničního ombudsmana. „Metodický pokyn k vyřizování stížností podle části osmé …“.
Veřejný ochránce práv – Ombudsman obecně neprošetřuje odborný postup nemocnic a lékařů, ale může poradit, jak postupovat, zejména pokud jde o stížnostní mechanismus, úřady nebo ochranu práv. Aktuální leták Kanceláře veřejného ochránce práv k tématu stížností ve zdravotnictví výslovně uvádí, že ombudsman nesmí prošetřovat postup poskytovatelů zdravotních služeb, ale může poradit, co dělat. „Stížnosti ve zdravotnictví“.
Zdravotní pojišťovna – Zdravotní pojišťovna může být užitečná zejména tehdy, když jde o dostupnost hrazené péče, smluvního poskytovatele nebo otázky úhrad. VZP na svých stránkách shrnuje i obecný postup při stížnosti na poskytovatele zdravotních služeb. „Stížnost na poskytovatele zdravotních služeb”.
Bonum aegroti suprema lex – dobro pacienta je nejvyšším zákonem. Tato věta má smysl jen tehdy, pokud se neomezuje na slavnostní motto, ale promítá se i do každodenní rutiny: do předávání informací, komunikace, práce s bolestí a respektu k pacientovi, který se nevejde do běžného scénáře.

Autor článku Ivana Šmídová

Zdroj: Helpnet, titulek msk