Náplň prevence u praktických lékařů se zřejmě změní
Preventivní prohlídky u všeobecných praktických lékařů zřejmě čeká změna. V současné chvíli totiž ministerstvo upravuje vyhlášku o preventivních prohlídkách stanovenou dle zákona o zdravotních službách. Změny na kulatém stole Priority a potenciál rozvoje primární péče v ČR představil předseda SPL ČR Petr Šonka.
Česká republika se může podle Petra Šonky chlubit dobrým základem péče, zejména unikátním systémem preventivních prohlídek u praktiků pro dospělé, které mají dvouletým interval a jsou hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, což ve všech evropských zemích zdaleka není standardem.
Slabými stránkami systému preventivních prohlídek jsou nedostatečná individualizace dle věkových skupin a rizika, nedostatečné zaměření na zachycení rizikových faktorů a nedostatečné výstupy, které by směřovaly k definici a škálování rizikovosti toho pacienta. „Náplň preventivních prohlídek je dána vyhláškou (č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, pozn. red.), která už je poměrně vousatá, nereflektuje současné vědecké poznání a úplně neodpovídá medicíně 21. století. Jsme přesvědčeni, že je nutná změna vyhlášky, která by se měla týkat především náplně preventivních prohlídek,“ popisuje Šonka společné stanovisko SPL ČR a SVL ČLS JEP.
Upravit je prý třeba zejména frekvenci laboratorních a komplementárních vyšetření, která směřují k časnému záchytu rizikových faktorů, a změnit pohled na zdravotní riziko. „Nedívat se na pacienta jako na hypertonika, diabetika nebo obézního pacienta, ale kardio-renálně-metabolické riziko uchopit komplexně, škálovat riziko a podle toho s pacientem dále pracovat v plánu terapeutických a režimových opatření, definice cílů, náplně a frekvence následných dispenzárních prohlídek,“ vysvětluje předseda praktiků.
Zásadní změna vyhlášky spočívá v doplnění kontroly provedených očkování, a to povinných i doporučených dle individuálních posouzení rizik pacienta. Nově také zakotvuje kontrolu absolvování gynekologické preventivní prohlídky a všech screeningových programů a programů časného záchytu, které jsou v České republice hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Konkrétně jde o screening kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu, program časného záchytu aneurysmatu abdominální aorty, osteoporózy a demence.
Jiný by byl také postup u EKG vyšetření, které se podle současné podoby vyhlášky vyšetřuje u pacientů nad 40 let a následně jednou za čtyři roky. „My to považujeme za nedostatečné, první EKG by se mělo natáčet při první vstupní všeobecné preventivní prohlídce, buď když pacient přichází od pediatra, anebo když ho přebíráme do péče od jiného praktického lékaře, další ve 30 letech, následně ve čtyřletých intervalech a od 40 let věku každé dva roky,“ poznamenává Šonka.
Sdružení praktických lékařů a Společnost všeobecného lékařství by také chtěly, aby první všeobecná prohlídka u praktického lékaře byla komplexnější i z pohledu laboratorních testů. „Nejdřív by se měl lékař pídit po tom, jestli existují v reálném čase relevantní laboratorní výsledky,“ vysvětluje Šonka s tím, že pokud takové výsledky nejsou k dispozici, měl by praktik v rámci první vstupní prohlídky nabrat krevní obraz, jaterní testy, lipidogram, glykémii, kreatinin, glomerulární filtraci (GF), moč chemicky + sediment a albumin kreatinin ratio (ACR).
Pokud by na základě laboratorních testů pacient spadl do dispenzarizace pro některé nemocnění, v dalších prohlídkách by praktik s pacientem pracoval podle doporučených postupů k příslušnému onemocnění.
Pokud by se u pacienta zvýšené riziko neukázalo, doporučuje návrh nové vyhlášky kontrolu dalších předepsaných preventivních laboratorních vyšetření v pravidelných intervalech – celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu a triacilglycerolů, a to nikoli jen při první prohlídce, ale nově ve 25 a 30 letech, dále ve čtyřletých intervalech a od 40 let výše každé dva roky. „Nyní ho máme ve 30, 40, 50 a 60 letech a desetiletá rozmezí se ukazují jako zcela nedostatečná,“ říká šéf praktiků.
Další možnou novinkou je laboratorní vyšetření lipoproteinu A při vstupní všeobecné preventivní prohlídce, které by se následně mělo zopakovat u žen po menopauze. Každé dva roky by měl praktik laboratorně vyšetřit také glykémii a krevní obraz + diferenciál. Pacientů nad 50 let by ve dvouletých intervalech týkalo vyšetření jaterních testů, moči a sedimentu, ACR sérového kreatininu a glomerulární filtrace.
V závěru prohlídky by měl pak lékař podle ustanovení, které dosud ve vyhlášce chybělo, zhodnotit fyzikální a laboratorní nález, provést diagnostický souhrn, vyhodnotit individuálně kardiovaskulárně-metabolicko-renálníhí riziko pacienta a zařadit jej do dispenzarizace, pokud se u něj nějaká chronická choroba prokáže. Dalšík krokem by měl být návrh plánů léčebných a režimových opatření a disease managementu chronických nemocnění, návrh doporučených očkování a v neposlední řadě poučení pacienta.
Zdravotní pojišťovny návrh na změnu vyhlášky ještě neviděly. Šonka ale upozorňuje na to, že nemusí jít o finální podobu. „Tohle je naše přání a představa. Vycházíme z Národního kardiovaskulárního plánu, jedním z jeho specifických cílů je změnit náplň preventivních prohlídek tak, abychom zachytávali chronická nemocnění v častějším stádiu a dříve. Plníme tak jeden z bodů tohoto plánu, poměrně rychle poté, co byl přijat,“ doplňuje s tím, že zmíněná doporučení na vyšetření nejsou „vycucáním z prstu“, ale vycházejí z odborné expertizy kardiologů.
Předseda Sdružení praktických lékařů věří, že změny přinesou zlepšení náplně preventivních prohlídek, častější záchyt a díky tomu i úspory nákladů na léčbu. Zjednodušit by se podle něj měla paradoxně i práce praktiků, kteří v mnoha případech nabírají mnohem širší rozsah laboratorních vyšetření, než je třeba. „Mohlo by to vnést do věcí systém a řád a možná ve finále i na laboratořích nějaké úspory,“ uzavřel Šonka.
Zdroj: Zdravotnický deník
