Jak získat odpovídající příspěvek na péči, část 2.

Jak úřadu práce a posudkovému lékaři dokázat, tzv. na první dobrou, jakou péči opečovávaný potřebuje? Pokračujeme v publikování textů o příspěvku na péči Mgr. Radky Pešlové. Dost závažným problémem je, že pečující přesně vědí, jak moc péče opečovávaný potřebuje, ale nedokáží sehnat odpovídající lékařské zprávy pro jednotlivé skupiny životních potřeb.

Dále autorka: Ty jsou pro přehled – mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost.

Posudkový lékař, který bude ten hlavní v rozhodování o stupni příspěvku na péči, nejčastěji dostane od praktického lékaře popis typu: „Pan XY potřebuje celodenní dohled/péči.“ Ale z toho nedokáže dovodit, co vše nezvládá, zda a proč to má zdravotní důvod a zda nejde jen o tzv. přepéči (například požadavek pečujícího na kvalitu úklidu je odlišný, než by dostačoval opečovávanému) a zda jde o mimořádnou pomoc a nikoliv jen drobnost (občas rodičům dovézt nákup je spíš rodinná soudržnost než mimořádná pomoc). Je totiž rozdíl, jestli opečovávaný neuklidí pořádně, a tak pečující pečlivější na úklid musí vždy uklidit, nebo opečovávaný není schopen uklidit ani základně. V prvním případě to není na hodnocení životní potřeby péče o domácnost jako nezvládnuté, ale v druhém případě to pravděpodobně jako nezvládnuté hodnoceno bude. Stejně tak nepomůže konstatování: „Pan XY neuklízí.“ Protože tento popis nevyjadřuje neschopnost, ale třeba jen nechuť, lenost nebo jen nemá osoba tak vysokou citlivost na pořádek, jakou by mělo její okolí. Tedy podstatnější by bylo konstatování: „Pan XY není z důvodu poruchy intelektu a jemné motoriky schopen běžného, příp. základního úklidu. Bez zásadní pomoci druhé osoby by nebyl schopen udržet ve svém okolí pořádek. Je nutné ho ke všemu upomínat, hlídat ho a opakovaně předvádět, co je třeba, a následně opravovat a jeho povrchní rádoby úklid doplnit. Bez pomoci by došlo k zamoření bytu, rozšíření infekce a plísní. Pomoc v péči o prostory, které obývá, je pro pana XY zásadní a bez ní by se neobešel. Sám není schopen potřebu úklidu vyhodnotit.“

Jakkoliv výše uvedené zní logicky a mohli byste očekávat, že lékaři, kteří jsou na vaší straně a kteří vám chtějí pomoci, toto znají a vědí, opak je pravdou. Pokud se na naši poradnu obrací pečující, kteří nejsou spokojeni se stupněm přiznaného příspěvku na péči, ve většině případů v jejich lékařských zprávách a popisech najdeme zásadní chyby. Bylo by skvělé, kdyby si od počátku byli schopni podklady pohlídat a tím „udělat na posudkáře kvalitní první dojem“. Ale pro veškerou starost o opečovávaného nezbývá pečujícím čas, chuť a chybí i potřebné znalosti.

Mohli byste oprávněně chtít, abyste tyto informace dostali už rovnou na úřadu práce nebo od posudkového lékaře, ale bohužel to se neděje. Úřad práce a ani posudkový lékař vás nejsou povinni poučovat, jak nejlíp dosáhnout na nejvyšší příspěvek. Mají vás poučit o právech (např. podat žádost, nahlédnout do spisu, vyjádřit se k podkladům), dbát na správné postupy a zjistit stav, o němž nejsou důvodné pochybnosti (když mají doklady, mohou se domnívat, že jsou kompletní a přesné a z nich dělají závěr). Je sice pravda, že by měli úředníci i posudkoví lékaři sladit posudkový závěr, například když se sociální pracovnici jeví váš nárok vyšší, než který vidí posudkový lékař, neměla by vydat rozhodnutí, dokud to společně s posudkovým lékařem nesladí, případně dokud si nevyžádají dokazování (posudkový lékař by mohl požádat o doplňující vyšetření, sám by mohl žadatel shlédnout, případně by mohl požádat o doplnění sociálního šetření zaměřeného na některé skutečnosti). Ale toto sladění se zpravidla neděje. Často i sociální pracovnice dává najevo názor, že by příspěvek měl být vyšší, ale zákonně před vydáním rozhodnutí s tím nic nedělá. To je bohužel časté pochybení. Upozorňuji na to z důvodu, abyste k takové pracovnici nevzhlíželi a nespoléhali se na ni, a snažili se pomoci si sami – zásadně pohlídáním dokladů, průběhu řízení a třeba i podáváním opravných prostředků.

Ale vezmu to popořadě.

SOCIÁLNÍ ŠETŘENÍ

Po podání žádosti (ať už ustanoví opatrovníka pro řízení či nikoliv) má být provedeno sociální šetření. Ideálně vám zavolá sociální pracovnice a objedná se na konkrétní čas, kdy se do domácnosti dostaví. Proto by v žádosti měly být uvedeny jen takové kontakty, na které se dovolá a s kompetentní osobou termín dohodne. Jedna kolegyně udělala zkušenost, kdy si termín nedomluvila, a slepý pán (opečovávaný) ji prostě do bytu vůbec nevpustil. Další případ byl, když pracovnice přišla v době, kdy byl doma pouze agresivní opečovávaný a pečující byla na nákupu. Opečovávaný byl dezorientovaný, ani ji nevpustil do domu a ještě byl velmi vulgární.

Do jisté míry je to sociální šetření, které chcete. V podkladech se totiž objeví: „Pan XY dne… otevřel, nebylo možné se s ním domluvit, nebyl schopen se ovládat, pro jeho jednání nebylo možné provést šetření.“ Jak lépe chcete napsat, že daný pán má vážný problém a nepostará se o sebe. Ale bez sociálního šetření nelze v řízení pokračovat, takže dochází k novému pokusu, což řízení protahuje.

Jiné případy mohou dopadat hůř. Třeba když by opečovávaný otevřel, pracovnici pozval dál a rozšafně tvrdil, že vše zvládá a nic nepotřebuje. Pokud pracovnice nebude dělat šetření správně, tak se zeptá uzavřenými otázkami: „Najíte se?“ a získá souhlasnou odpověď. „Oblečete se?“ a opět získá souhlasnou odpověď, a tak bude pokračovat dál (jen poznámka – kdyby takto vyslýchala Policie ČR, tak se v životě nic kloudného nedozví).

Dalším nepovedeným pokusem o sociální šetření je, když pracovnice vede pouze rozhovor a zaznamenává: „Pečující říká, že uklízí.“ „Z vyjádření pečující plyne, že…“

Příklad dobře provedeného šetření vypadá tak, že pracovnice si nechá některé věci předvést, dívá se na vybavení domácnosti, pozoruje, jak se po domácnosti pohybuje opečovávaný, co zvládá a nezvládá. Vede s ním rozhovor. I třeba reakce na otázku „Co pro vás dnes bylo zajímavé?“ může nasvědčovat, jak člověk rozumí, jak se orientuje. Pak by třeba zápis ze šetření byl: „Pan XY nedokázal pochopit jednoduché otázky, na otázku, co pro něj dnes bylo zajímavé, nereaguje, a za chvíli mi začne vykládat, jak ho všichni sledují, a vyptává se mě, kdo mi dává příkazy a tváří se vyplašeně.“

Není podstatné co, ale jak. Sociální pracovnice se nemá ptát třeba: „Co děláte ve volném čase?“ Odpověď: „Čtu.“ Zápis: „Pan XY ve volném čase čte.“ Takhle ne! Má poprosit třeba takto: „Co vás ve volném čase baví?“ Odpověď: „Čtení.“ Reakce: „Prosím, mohl byste mi ukázat vaše oblíbené knihy a něco mi k nim říci, případně i kousek přečíst?“ Zápis: „Pan XY se vyjádřil, že rád čte. Pro knihu ale není samostatně schopen dojít. Při podání mu kniha padá z ruky. Neudrží ji. Pěsti má křečovitě sevřené. Při přidržení knihy čte nesrozumitelně, neudrží pohled na jednom řádku. Nepřečte souvisle větu, a to ani za použití lupy.“ Z takového zápisu už posudkový lékař vyvodí úplně jiné dovednosti, resp. Neschopnost zvládat životní potřeby.

V současnosti (v době epidemie covid-19) se ještě můžeme setkat s jednou specialitkou: sociální šetření neproběhne vůbec, případně jen pohovorem u přepážky (nebezpečnost záznamu pohovoru už asi nyní dovodíte), nebo je vám předán tiskopis, kde si máte vyplnit, co opečovávaný zvládá a nezvládá k jednotlivým životním potřebám. Osobně to považuji za velmi neprofesionální, ačkoliv chápu důvody, proč tato forma byla zvolena. Pokud si takový formulář vyplníte dobře a současně by ho posudkový lékař alespoň četl a vzal na vědomí, může to snad být ku prospěchu věci. Ale jeví se pravděpodobnější, že to napíšete nečitelně, nebudete vědět, jak se vyjadřovat, a posudkový lékař to spíš jen proletí a moc se tím nebude zabývat. Proto je třeba psát opravdu čitelně a zaměřovat se na popis zvládání / nezvládání (viz příklady výše) a o to lépe mít nachystané lékařské zprávy, protože ty budou posudkového zajímat dvojnásob.

Ať tak či tak, pokud se vám nelíbí provedené šetření, můžete se k němu vyjádřit a navrhnout jeho doplnění či provedení nového. (V první části seriálu se dočtete o možnostech, jak vést řízení za opečovávaného, pokud není již v tomto ohledu soběstačný.) Dle vámi namítaných skutečností úřad může zvážit, zda vám vyhoví. Jak je šetření zapsáno, máte právo se dozvědět hned po jeho provedení. V první řadě budete podepisovat přítomnost u šetření a už v této chvíli nemusíte podepsat nic, s čím nesouhlasíte, můžete si vždy přečíst, co podepisujete, a případně můžete k podpisu připojit poznámku. Pokud jste obsah šetření nečetli, můžete na něj nahlédnout ve spise na úřadu práce. Můžete si udělat i kopii (např. vyfotit si ho na mobil). Pokud se šetření nepovedlo, jak už jsem uvedla výše, ještě hrají důležitou roli další doklady.

LÉKAŘSKÝ NÁLEZ

Teď přijde na řadu ošetřující lékař (nejčastěji praktický lékař), který vyplní tiskopis o schopnostech, diagnózách, rozsahu omezení opečovávaného. Tento tiskopis vypisuje buď v tištěné formě nebo elektronicky a přidá k tomu lékařské zprávy od specialistů, které od pacienta v minulosti získal.

U vypisování tiskopisu „Lékařský nález“ nemusí pacient být. Lékař by to měl vypsat z toho, jak jej zná (např. z preventivních prohlídek, z návštěvní služby, z pravidelné léčby). Ale nezřídka se stává, že lékař píše nemocnému opakované lékařské předpisy, aniž by ho i několik let po sobě ve skutečnosti neviděl. Často obvodní lékař neví, jak pacient zvládá péči třeba o hygienu, a tak jen napíše „potřeba inkontinenčních pomůcek“. Ale jestli si je pacient vymění sám nebo se bez pomoci neobejde a jak moc vážný je jeho nesamostatný stav, už neuvede, anebo k dotazu potřeba pomoci uvede prosté slůvko „ano“, které ale nepopisuje nic z toho, jak častá a intenzivní potřeba pomoci je. U jedné pacientky lékař popisoval, jak souhlasí s léčbou a je o léčbě poučena. Ale ve skutečnosti vše hlídala dcera pacientky, protože kdyby to nedělala, tak by se pacientka sama předávkovala (jak už se v minulosti stalo). Ale ze zápisu lékaře se zdá, že pacientka nemá problémy, léky pobírá. Lékaři nemají potřebu (a vlastně ani povinnost) popisovat, co sami neřeší. Lékař léčí. Lékař nepopisuje, jakou pomoc člověk potřebuje. A v tom je zakopaný pes. Posudkový lékař třeba u diabetika sice ví o diagnóze, z mizerného sociálního šetření nic nepozná, ale má udělat úsudek, jakou pomoc takový diabetik potřebuje. Někteří nepotřebují pomoc vůbec, ale jiní jsou kvůli komplikacím na pomoci závislí. Stejně tak člověk s demencí v počátku dost zvládá, ale kde je zapsán a viditelně poznamenán ten bod zlomu, kdy tomu tak přestalo být?

Bohužel se až příliš často setkávám s tím, že nikde. A o tom to je! Chci-li pro opečovávaného spravedlivě přiznanou sociální dávku, není to zadarmo. Nejde o úplatky, ale prostě je potřeba si dát práci se zajištěním důkazů, abych dokázala, že to, co je uváděno, není nasimulované, má to zdravotní podklad, je to dlouhodobé a opravdu to bez pomoci není řešitelné.

Takže je třeba si velmi dobře pohlídat: Kde je napsané, jaký vážný zdravotní důvod uváděnou skutečnost způsobuje? Jak by to vypadalo, kdyby opečovávaný pomoc nedostával? Je nemoc, kterou trpí, popsaná od daného specialisty (má-li vadu očí, nestačí, když o tom napíše ortoped)? Je napsané vše tak, aby to přečetl (čitelně) a pochopil i lékař, který není stejné atestace / aprobace? Je to natolik stručné, že se tím stihne ve svém omezeném posudkovém čase zabývat?

Ve zprávách není potřeba uvádět popisy „při péči je prognóza příznivá“. Jde o to mít stroze a fakticky popsaný stav, jak pacient zvládá péči sám o sebe, případně pokud je péče zvládnutá, jaký vliv je právě pečujícího, jak by péči o sebe pacient zvládal, kdyby mu nikdo nepomáhal. Tedy pro příklad není podstatné „Paní XY stabilizovaná, bez komplikací. Syn matce pomáhá.“, ale „Paní XY je stabilizovaná díky nepřetržité pomoci syna. Kdyby syn matce nepomáhal, byla by nutná hospitalizace, neboť paní XY není schopna… (výčet, co a z jakého zdravotního důvodu už sama nezvládne).“

STUPNĚ PŘÍSPĚVKU A CO KDYŽ NEODPOVÍDÁ

Když vše pohlídáte, myslím, že posudkový lékař už nebude daleko od úsudku, jaký stupeň příspěvku opečovávanému skutečně oprávněně náleží a pracovnice úřadu práce to následně v rozhodnutí potvrdí. Vybírá ze čtyř stupňů:

Pokud už je řízení rozjeté a vy ani nevíte, co lékař napsal, jaké zprávy přiložil, můžete se na ně kdykoliv během řízení (i po jeho skončení, dokud nebudou skartované) zajít podívat. Jen je nenajdete na úřadu práce, ale na odboru Lékařské posudkové služby, kde podle správního řádu musí do spisu nechat nahlédnout opečovávaného (žadatele o příspěvek), příp. jeho zplnomocněného zástupce či opatrovníka stanoveného soudem nebo pro řízení (opět odkazujeme na první část seriálu). Nemohou vám to odmítnout se slovy, že to jsou záznamy lékaře, to jsou citlivé údaje, k čemu to potřebujete, vždyť máte mít lékařské zprávy u sebe, zajděte si za obvodním, lékař to vyplnil elektronicky a podobné nesmysly, které se někdy v praxi objevují. Vy máte právo všechno vidět, a to nejen na papíře, ale i v počítači. Když pak zjistíte, kde je chyba, můžete ji zkusit napravit vyjádřením se k podkladům pro vydání rozhodnutí a navrhnutím / doložením dalších důkazů. Říká se tomu podání námitky před vydáním rozhodnutí. Po vydání rozhodnutí zbývá už jen podat do 15 dnů odvolání. Ale v odvolacím řízení je složitější využít důkazů, které jste neuplatnili v prvním stupni řízení. Odvolací orgán (Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR) připouští doložení aktuálních lékařských zpráv, ale v žádném případě není vhodné „tahat esa z rukávu“ až v odvolacím řízení. Změnit už jednou ucelený názor je totiž výrazně těžší než přesvědčit tzv. na první dobrou.

Více k opravným prostředkům a k tomu, kdy je vhodná nová žádost, kdy odvolání, si zase povíme příště…

Mgr. Radka Pešlová

Moravskoslezský kruh, Noviny Pečujeme doma č. 2/2022

Další díly seriálu o příspěvku na péči:

• Jak získat odpovídající příspěvek na péči, část 1.
• Jak získat odpovídající příspěvek na péči, část 3.