Kdy je nárok na přepravu k ambulantnímu lékaři sanitkou

Jsme v kontaktu s paní, která jezdí často do zdravotnických zařízení. Je nechodící. Praktická lékařka jí nechce psát sanitku. Nebo jen velmi nerada ji píše. Problém je, že příspěvek na mobilitu 900 korun má za tři návštěvy pryč. Automobil nemá. A seniorské taxi lze objednávat jen čtrnáct dnů dopředu, ale ona leckdy je objednána z jednoho dne na druhý. Existuje způsob, jak přimět praktikou lékařku k napsání převozové sanitky, když podle vyhlášky záleží jen na jejím posouzení? Podle našich zkušeností se praktici bojí předpisovat sanitky, že VZP je údajně často neproplatí. Že to může být pravda by napovídal i materiál VZP: "Často při  následné kontrole není lékař svými záznamy schopen zdůvodnit, zda a proč se pacient nemohl přepravit běžným dopravním způsobem (např. prostředky hromadné dopravy, osobním automobilem apod.)". Takže na základě čeho může paní napsání sanitky vyžadovat? A co má dělat, když neuspěje?

Odpověď

Se situací, kterou popisujete, se ve své praxi setkávám poměrně často.

Promítá se do ní povinnost zdravotních pojišťoven hospodařit s finančními prostředky tak, aby je byly schopné dopovídajícím způsobem rozdělovat mezi všechny „potřebné“ pojištěnce a tím vytvářejí tlak na lékaře, aby „zbytečně“ nepředepisovali úkony, které nejsou nutné.

Lékaři v obavě, že jim některé úkony nebudou zdravotní pojišťovnou proplaceny, se obávají je předepisovat.

Již v úvodu své dopovědi si dovolím Vás opravit v tom smyslu, že nárok na přepravu hrazenou zdravotní pojišťovnou neupravuje vyhláška, ale zákon a nejedná se o pevně daný nárok. Resp. pravidla (viz dále) jsou pevně dána, není však vždy snadné je dodržet, tj. nárok není na přepravu ke všem lékařům a za všech okolností. Samotná skutečnost, že paní je nechodící, nemusí pro nárok na úhradu přepravy ze zdravotního pojištění stačit. Vždy záleží na okolnostech. Viz dále.

Připojuji ust. § 36 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kde je přeprava a náhrada cestovních nákladů upravena.

Vzhledem k tomu, že se jedná o poměrně častou a potřebnou službu, ale zároveň také nákladnou, pojišťovny velmi pečlivě hlídají, jak a komu (a zda oprávněně) je tato služba předepisována.

Je tedy třeba dodržet několik podmínek:

• Musí jít o smluvního lékaře dané zdravotní pojišťovny.
• Přeprava musí být (předem) předepsána lékařem.
• Přeprava musí být k lékaři, který je co nejblíže k bydlišti pojištěnce nebo by muselo být ekonomicky výhodnější nebo je to v zájmu zdraví (nebo života) pojištěnce, aby šlo o lékaře, který není nejbližším.
• Musí být „zdravotní“ důvod pro přepis přepravy. Tj. aktuální zdravotní stav pacienta je takový, že není možné využít jiný způsob přepravy.

Poslední kritérium je asi největším úskalím.

Má-li být přepravní sanita hrazena z veřejného zdravotního pojištění, musí ji předepsat ten lékař, který vyšetření nebo ošetření požaduje.

Jedná-li se o kontrolní vyšetření, předepisuje přepravu to zdravotnické zařízení, které rozhodlo o tom, že má být kontrola provedena.

A je-li třeba vyšetření nebo kontrolní prohlídka po delším čase (standardně např. po 6 měsících), pak se pacient pro předepsání přepravy obrací na praktického lékaře. Ten vyhodnotí, zda je pro předepsání zdravotní důvod a na jeho základě může přepravu předepsat.

Vždy je důležitý aktuální zdravotní stav pacienta, který je nějakým akutním onemocněním, či úrazem natolik podstatně zhoršen oproti běžnému zdravotnímu stavu, že u něj není možná jiná forma přepravy než sanitou.

Pro předpis a úhradu přepravní sanity není vůbec rozhodující, zda je paní invalidní či nikoli, zda má přiznaný příspěvek na mobilitu či nikoli, kolik je jí let, apod. Nárok nevzniká pojištěnci automaticky ani např. na základě toho, že je držitelem průkazu ZTP/P, potřebuje třeba i využívat služeb průvodce, nebo potřebuje přepravit souběžně s ním i pomůcky. Potřebu předpisu přepravy posuzuje výhradně ošetřující lékař pojištěnce a to na základě jeho aktuálního zdravotního stavu v den jeho přepravy.

Ptáte-li se na postup, jak je sanita předepisována a kým a zda na ni má někdo ze zákona nárok, tak zde musím shrnout následující fakta, která vychází z platného zákona. O tom, zda je nutné pacientovi předepsat převoz přepravní sanitou či nikoliv, rozhoduje výhradně lékař, který jej aktuálně vyšetřil, nebo který vyžaduje kontrolu jeho zdravotního stavu, specializované vyšetření, či ošetření v jiném zdravotnickém zařízení. V případě paní tedy nepředepisuje přepravu vždy praktický lékař, ale ten lékař, který požaduje vyšetření (viz rozdělení výše).  

Usoudí-li tento lékař, že zdravotní stav pacienta není natolik vážný, že by vyžadoval takovouto přepravu, sanitu nepředepíše. Nemůže tak totiž ani ze zákona učinit, neboť v takovém případě nemá ani pojišťovna oprávnění přepravu uhradit z veřejného zdravotního pojištění.

Pro úplnost a Vaši přesnou představu dodávám, že každá ze zdravotních pojišťoven má svou vlastní metodiku. Mnoho lidí se domnívá, že metodika VZP ČR je platná pro všechny pojišťovny. Je však bohužel smutnou realitou, že se metodiky ostatních pojišťoven od té VZP ČR prakticky v ničem příliš neliší…

Závěrem bych ráda vše shrnula. Předpis přepravy z prostředků zdravotní pojišťovny není věcí jednoduchou a má svá omezení a pravidla, která je třeba dodržovat. Neuspějete-li při žádosti o úhradu u svého lékaře, můžete se obrátit s dotazem na zdravotní pojišťovnu a požádat je o radu, za jakých podmínek můžete tuto úhradu čerpat.

Vždy je však třeba pamatovat na to, že pokud není „zdravotní“ důvod pro to, aby se paní nemohla přepravit jiným způsobem přepravy, úhradu od zdravotní pojišťovny tím nezíská.

S přáním všeho dobrého

Mgr. Jitka Koutová, DiS.