Musí rehabilitace předcházet hrazené lázeňské péči?
Byla mi zamítnuta lázeňská péče z důvodu: „Rehabilitace byla přerušena, a tak chybí konečné zhodnocení efektu absolvované rehabilitace vzhledem k tomu, že lázeňský pobyt v indikaci VI/3 je možný u případů nejevících známky zlepšeni po 6 týdnech soustavné ambulantní rehabilitační péče.“ Zprávy od pěti lékařů ohledně krční páteře dle výsledků magnetické rezonance a rentgenu byly doporučující ke komplexní lázeňské léčbě. Jeden z lékařů mě upozornil i na možnost rehabilitačních bolestí. Ty nastaly, a proto byla rehabilitace přerušena.
Když podám novou žádost o lázně, musím i přes bolesti absolvovat znovu 6 týdnů soustavné rehabilitace, jen aby byly naplněny podmínky nároku? Podal jsem odvolání, čekám na odpověď, ale tam dle zákona asi není co řešit. Jedině zřejmě poté soudní cestou…
Odpověď
Předem bych chtěla uvést, že naše poradna nemá lékaře a je možné, že jsme Vaši nemoc nezařadili přesně. Současně obhájit nárok z medicínského hlediska plně nezvládneme. Ale snad Vám vypomůžeme, když Vaši situaci rozeberme, abyste měl dost podkladů ke své obhajobě:
Nárok na lázeňskou léčebně rehabilitační péči v ČR
Lázeňská péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění se řídí:
- Zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (zejména § 33).
- § 33 odst. 1 uvádí, že pojištěnci má být hrazená lázeňská léčebně rehabilitační péče (LLRP) v případech, kdy odpovídá indikačnímu seznamu.
- Vyhláškou č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče (ve znění novel č. 211/2022 Sb., 392/2023 Sb. a 201/2025 Sb.).
- Přílohou č. 5 k zákonu 48/1997 Sb. – Indikační seznam LLRP, která stanoví konkrétní diagnózy, délky pobytů, typ péče (komplexní/příspěvková) a odborná kritéria.
Lázeňská péče může být:
- Komplexní (KLP) – pojišťovna hradí léčbu, ubytování i stravu.
- Příspěvková (PLP) – pojišťovna hradí pouze léčebné výkony, ubytování a stravu si hradí pojištěnec.
Návrh podává ošetřující lékař (typicky neurolog, ortoped nebo rehabilitační specialista) a musí být potvrzen revizním lékařem zdravotní pojišťovny.
Revizní lékař posuzuje, zda jsou splněna odborná kritéria stanovená pro danou diagnózu/indikaci.
Indikace VI/3 – Kořenové syndromy
Tato indikace spadá do VI. skupiny – Nemoci nervové soustavy.
Zahrnuje případy např. cervikobrachiálního, torakálního nebo lumbosakrálního kořenového syndromu s bolestivým a zánikovým neurologickým syndromem.
Oficiální odborné kritérium (platné z vyhlášky a výkladů MZ ČR, VZP aj.):
Indikace VI/3 – Kořenové syndromy s iritačně-zánikovým syndromem
Lázeňská léčebně rehabilitační péče (KLP 21 dnů) je indikována:
- v návaznosti na hospitalizaci (do 3 měsíců od propuštění),
nebo - po 6 týdnech soustavné ambulantní rehabilitační péče, která nevedla ke zlepšení zdravotního stavu.
Toto kritérium je uvedeno v Indikačním seznamu (příloha č. 5 zákona 48/1997 Sb.), a je potvrzeno i v odborných výkladech Ministerstva zdravotnictví a VZP ČR (https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-48#f1748039):
– viz např. VZP – Poradna pro poskytovatele: Úskalí v navrhování a schvalování LLRP (https://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/poradna/uskali-v-navrhovani-a-schvalovani-lazenske-lecebne-rehabilitacni-pece)
a Lázně Mšené – Indikační seznam (https://www.msene.cz/nase-sluzby/produkt/indikacni-seznam).
Váš případ – výklad rozhodnutí o zamítnutí
Z Vašeho popisu plyne, že žádost o lázně (např. Jáchymov) byla zamítnuta s odůvodněním:
„Rehabilitace byla přerušena, a tak chybí konečné zhodnocení efektu absolvované rehabilitace vzhledem k tomu, že lázeňský pobyt v indikaci VI/3 je možný u případů nejevících známky zlepšení po 6 týdnech soustavné ambulantní rehabilitační péče.“
Tento závěr odpovídá přesnému znění odborného kritéria. Z pohledu pojišťovny tedy nebylo možné indikaci uznat, protože chyběl doklad o dokončení soustavné 6týdenní ambulantní rehabilitace a jejím vyhodnocení.
Rehabilitace byla přerušena (z lékařských důvodů – bolestivost), takže revizní lékař nemohl posoudit, zda byla „neúspěšná“, což je podmínka pro vstup do lázeňské léčby.
Odpověď na Vaši otázku
„Když si podám novou žádost o lázně, musím i přes bolesti absolvovat znovu 6 týdnů soustavné rehabilitace, jen aby byly naplněny podmínky nároku?“
Podle platného odborného kritéria pro indikaci VI/3 se jeví, že ano – lázeňská léčba je hrazena pouze tehdy, pokud:
- byla předtím ukončena hospitalizace (do 3 měsíců), nebo
- byla absolvována 6týdenní soustavná ambulantní rehabilitační péče, jejíž efekt byl zhodnocen jako nedostatečný.
Pokud jste tedy nebyl hospitalizován a rehabilitace byla přerušena, revizní lékař formálně nemůže potvrdit splnění podmínky „neúspěšné rehabilitace“, a nárok nevzniká.
Tato povinnost není v samotném textu zákona, ale vyplývá z odborných kritérií přílohy č. 5, které jsou pro pojišťovny závazné.
Jak postupovat dále
- V odvolání (již podaném) doložte:
- zprávu o přerušení rehabilitace s lékařským zdůvodněním (např. akutní bolestivost, riziko zhoršení, doporučení přerušit);
- vyjádření odborného lékaře (neurologa, ortopeda, neurochirurga), že vzhledem ke komplikacím není možné pokračovat ambulantní rehabilitací, a že je vhodnější komplexní lázeňská léčba;
- že cílem je zamezit chronifikaci bolestí a funkčnímu postižení (tj. plně v souladu s účelem § 33 ZVZP).
- Pokud odvolání nebude úspěšné, můžete požádat o nové posouzení nebo podat správní žalobu – v soudním přezkumu se hodnotí, zda revizní lékař pojišťovny aplikoval kritéria správně a přiměřeně.
- Alternativou je podat nový návrh s kompletní dokumentací a s odůvodněním, proč nebylo možné provést 6 týdnů rehabilitace (např. medicínská kontraindikace).
Přidáváme i doplnění odvolání, které můžete využít.
Mgr. Radka Pešlová
DOPLNĚNÍ ODVOLÁNÍ
k rozhodnutí o zamítnutí návrhu na komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči
Pojištěnec:
Jméno a příjmení: ……
Rodné číslo: ……
Adresa: ……
Pojišťovna: (např.) Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
Územní pracoviště: ……
Číslo jednací / spisová značka rozhodnutí: ……
Datum rozhodnutí o zamítnutí: ……
I. Úvod
Dne …… mi bylo doručeno rozhodnutí o zamítnutí návrhu na komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči (KLLP) v indikaci VI/3 – Kořenové syndromy s iritačně-zánikovým syndromem, s odůvodněním, že „rehabilitace byla přerušena a chybí konečné zhodnocení efektu absolvované rehabilitace, vzhledem k tomu, že lázeňský pobyt v indikaci VI/3 je možný u případů nejevících známky zlepšení po 6 týdnech soustavné ambulantní rehabilitační péče.“
Proti tomuto rozhodnutí jsem podal odvolání a tímto jej doplňuji a upřesňuji s odkazem na platný právní rámec a zdravotní stav.
II. Právní a odborný rámec
Podle § 33 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a přílohy č. 5 k tomuto zákonu (Indikační seznam lázeňské léčebně rehabilitační péče) je pro indikaci VI/3 – Kořenové syndromy s iritačně-zánikovým syndromem stanoveno, že:
„Komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče (KLP) v délce 21 dnů je indikována v návaznosti na hospitalizaci (do 3 měsíců od propuštění) nebo po 6 týdnech soustavné ambulantní rehabilitační péče, která nevedla ke zlepšení zdravotního stavu.“
Toto ustanovení je uvedeno v příloze č. 5 zákona č. 48/1997 Sb. a je závazné pro revizní lékaře pojišťoven při posuzování návrhů na lázeňskou péči.
III. Skutečnosti k mému zdravotnímu stavu
U mě byla opakovaně diagnostikována závažná porucha krční páteře v úrovni ……, s nálezem na MR a RTG potvrzeným více odbornými lékaři (neurolog, ortoped, rehabilitační lékař).
Všichni uvedení odborníci doporučili komplexní lázeňskou léčbu (KLL) pro dlouhodobé a neuspokojivé výsledky dosavadní léčby.
Ambulantní rehabilitace byla započata, avšak musela být přerušena z důvodu prudkého zhoršení bolestivosti a neurologických příznaků.
Přerušení nebylo svévolné, ale doporučené ošetřujícím lékařem jako nezbytné z důvodu rizika dalšího poškození nervových struktur.
O těchto skutečnostech existují lékařské záznamy a doporučení odborníků (např. MUDr. ……, MUDr. ……), které jsou k odvolání přiloženy.
IV. Odborné zdůvodnění a žádost o přehodnocení
Z výše uvedeného plyne, že:
- Podmínka „6 týdnů soustavné ambulantní rehabilitační péče“ je v mém případě nesplnitelná ze zdravotních důvodů, protože pokračování v rehabilitaci by vedlo k dalšímu zhoršení stavu.
- Zákon ani vyhláška č. 2/2015 Sb. nestanoví povinnost absolvovat rehabilitaci „za každou cenu“, pokud existuje medicínská kontraindikace.
- Přerušení rehabilitace bylo učiněno na základě odborného doporučení, nikoliv z neochoty či nedodržení léčby.
- Odborné lékařské zprávy jednoznačně potvrzují, že stav se nelepší navzdory probíhající léčbě, čímž je splněna podstata kritéria „nevedla ke zlepšení zdravotního stavu“.
Žádám proto, aby revizní lékař pojišťovny:
- přehodnotil zamítnutí návrhu s ohledem na individuální zdravotní okolnosti a odborná doporučení,
- uznal, že podmínka pro lázeňskou péči dle indikace VI/3 je splněna, neboť ambulantní léčba nebyla úspěšná a její pokračování je kontraindikováno,
- schválil komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči v indikaci VI/3 v délce 21 dnů dle přílohy č. 5 zákona č. 48/1997 Sb.
V. Přílohy
- Lékařské zprávy (neurolog, ortoped, MR, RTG)
- Doporučení MUDr. …… a dalších odborníků
- Záznam o přerušení ambulantní rehabilitace a odůvodnění
- Kopie původního rozhodnutí o zamítnutí
V …… dne ……
Podpis pojištěnce:
……
Poznámka
Tento text můžete použít jako samostatné doplnění k odvolání nebo jako novou žádost s odborným odůvodněním.
Doporučuji přiložit lékařskou zprávu, která výslovně uvádí, že:
„Pokračování v ambulantní rehabilitaci je z medicínských důvodů nevhodné (bolestivost, riziko zhoršení stavu), proto je vhodná komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče dle indikačního seznamu VI/3.“
